תְּפִלָּה לִרְפוּאַת חוֹלֶה

יהי רצון מלפניך ה’ אלוקי ואלוקי אבותי שתתמלא רחמים על (פלוני/ת בן/ת פלוני/ת), ויכבשו רחמיך את כעסך בזכות מזמור יענך שקרינו לפניך, ושמות הקודש בנקודותיהם, תענה עתירתנו כשם שענית ליעקב אבינו עליו השלום, כדכתיב : לאל העונה אותי ביום צרתי.

אליך נקרא יעננו ביום קראינו, ותבטל מעל (פלוני החולה) כל גזירות קשות ורעות. אנא מלך רחום וחנון, התמלא רחמים עליו, המוטל על ערש דוי ותרפאהו רפואה שלימה, כי אתה ברחמיך ר‘ופא ח‘ולי ע‘מך י‘שראל (ראשי תיבות גימטריה רפ”ח למתק ולהעלות רפ”ח ניצוצין)

ותקיים בו מקרא שכתוב : ה’ יסעדנו על ערש דוי כל משכבו הפכת בחליו, ולמען זכות אברהם אחוז בחסד, יצחק נאזר בגבורה, יעקב אחוז בתפארת, משה אחוז בנצח, אהרון בהוד, תרפאהו רפואה שלימה ותציל ממות נפשו.

ובכוח שנים ועשרים אותיות תורתך הקדושה שקיבלנו בהר סיני תפתח לפלוני בן פלוני שערי ארוכה ומרפא, שערי בריאות, שערי גילה,שערי דרור, שערי הוד והדר, שערי זכות אבות, שערי חמלה, שערי טובה, שערי ישועה, שערי כפרה, שערי לב טהור, שערי מחילה, שערי נעימות, שערי סמיכה, שערי עזרה, שערי פדות, שערי צדקה, שערי קוממיות, שערי רפואה שלימה, שערי שמחה, שערי תשועה.

וכל צידקותיו אשר עשה הוא ובני ביתו יזכרו לפני כיסא רחמיך להמליץ טוב בעדו. ואל תתנהו בנפש אויביו, ה’ ישמרהו ויחיהו לאורך ימים ושנות חיים ושלום.

ויהי’ רצון מלפניך (ה’ אלוקינו אלוקי ישראל),יסוד הכל ועיקר הכל ושורש הכל, היה הוה ויהיה, שתשלח רפואה שלימה לחולה הזה פלוני בן פלוני ותעמידהו על עמדו ויחי מחליו. וידענו כי אין אנו כדאים להתפלל לפניך על עצמנו וכל שכן על אחרים, אומנם שמנו רחמיך נגד עינינו כי רחום אתה, ואתה שמוע תפילת כל פה.

לכן בבושת פנים אתאנו לבקש רחמים ותחנונים על פלוני בן פלוני החולה הזה, אל נא רפא נא לו ותבריאהו ותחלימהו ותחזקהו ותאמצהו ותמלא משאלות ליבו לטובה, עשה למען שמך, עשה למען ימינך, עשה למען תורתך, עשה למען קדושתך, יהיו לרצון אמרי פי והגיון ליבי לפניך ה’ צורי וגואלי.