תְּפִלָּה עַל כָּל חוֹלֵי עַם יִשְׂרָאֵל

אנא מלך רחום וחנון

יהי רצון מלפניך שתתמלא רחמים

על כל חולי עמך ישראל 

ובפרט על (פלוני בן פלונית)

המוטל על ערש דווי

ותרפאהו רפואה שלמה

כי אתה ברחמיך רופא חולי עמך ישראל,

ויקויים עליו מקרא שכתוב:

"ה' יסעדנו על ערש דווי כל משכבו הפכת בחוליו".

ולמען זכות אברהם אחוז בחסד,

יצחק נאזר בגבורה,

יעקב אחוז בתפארת,

משה אחוז בנצח,

אהרון אחוז בהוד,

תרפאהו רפואה שלמה ותצי ממוות נפשו

ותעמידהו על עומדו ויחי מחוליו.

ואף על פי שידענו שאין אנו כדאים להתפלל על עצמנו,

מכל שכם על אחרים,

אך שמנו רחמיך נגד עיננו,

כי אחום אתה ואתה שומע תפילת כל פה,

לכן בבושת פנים אתאנו לבקש רחמים ותחנונים 

עבור (פלוני בן פלונית) החולה הזה

אל נא רפא נא לו

ותחלימהו וחתחזקהו

ובכוח שתים ועשרים אותיות תורתך הקדושה 

שקיבלנו בהר סיני 

תפתח (לפלוני בן פלונית) החולה הזה

שערי ארוכה ומרפא,

שערי בריאות, שערי גילה,

שערי דרור, שערי הוד,

שערי זכות, שערי מחלה,

שערי חדווה, שערי טובה,

שערי ישועה, שערי כפרה,

שערי לב טוב, שערי מחילה,

שערי נעימות, שערי סמיכה,

שערי עזרה, שערי פדות,

שערי צידקות, שערי קוממיות,

שערי רפואה שלמה, שערי שמחה,

שערי תשועה,

וייזכרו לפניך כל צדקותיו אשר עשה הוא (ובני ביתו)

לפני כיסא רחמיך

להמליץ טוב בעדו
ואל תתנהו בנפש אויביו

עשה מען שמך, עשה למען ימינך

עשה למען תורתך, עשה למען קדושתך

יהיו לרצון אמרי פי והגיון ליבי לפניך ה' צורי וגואלי.